Сд 2 тип ИП

Исследование уровня основных клинико-лабораторных маркеров сахарного диабета (глюкозы крови, гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулина), используемое для диагностики этого заболевания.

Синонимы русские

Анализы для диагностики сахарного диабета (СД).

Синонимы английские

Diabetes Mellitus (DM) Laboratory Panel; Laboratory Tests for Diabetes Diagnosis.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Диагностика сахарного диабета (СД) основывается на результатах лабораторного исследования метаболизма глюкозы. В настоящее время для диагностики СД используются следующие критерии (рекомендации Американской диабетической ассоциации, ADA, 2014 г.):

Сахарный диабет 2 типа. Обзорное видео и советы по лечению.

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
• — или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
• — или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
• — или гликированный гемоглобин HbA1C ≥ 6,5 %.

Хотя исследование на HbA1C давно применяется в клинике сахарного диабета, в качестве диагностического критерия этот маркер введен относительно недавно. Следует отметить, что некоторые клиницисты рекомендуют использовать HbA1C в качестве дополнительного критерия диагностики СД. Во избежание ошибок анализы на глюкозу и HbA1C рекомендуется повторить. Также исследование обязательно повторяют, если результаты отдельных тестов не согласуются между собой.

В большинстве случаев дифференциальную диагностику СД 1 и 2 типов проводят на основании клинической картины, возраста наступления болезни и данных наследственного анамнеза без каких-либо дополнительных объективных тестов, дифференцирующих два состояния. С другой стороны, единственным прямым методом оценки функции поджелудочной железы является исследование уровня инсулина в крови.

Исследование концентрации инсулина, однако, имеет некоторые ограничения, связанные с особенностями его метаболизма в норме и при патологии поджелудочной железы. Так, после секреции инсулин с током портальной крови направляется в печень, которая аккумулирует значительную его часть (эффект первого прохождения), и лишь затем поступает в системный кровоток.

В результате этого концентрация инсулина в венозной крови не отражает уровень его секреции поджелудочной железой. Кроме того, концентрация инсулина значительно меняется при многих физиологических состояниях (например, прием пищи стимулирует выработку инсулина, а при голодании его уровень снижен). При наличии сахарного диабета измерение его концентрации становится менее точным. При появлении аутоантител к инсулину проведение химических реакций для его определения весьма затруднительно.

Пероральные сахароснижающие ЛП, применяемые при лечении СД 2 типа. 08.06.21

Более удобным маркером для оценки функции поджелудочной железы является С-пептид. С-пептид (от англ. сonnecting peptide – связующий, соединительный пептид) назван так потому, что соединяет α- и β-пептидные цепи в молекуле проинсулина.

Благодаря тому, что С-пептид вырабатывается в равных (эквимолярных) инсулину концентрациях, этот лабораторный показатель можно использовать для оценки уровня эндогенного инсулина. С-пептид не подвергается эффекту первого прохождения в печени, а его концентрация в крови не зависит от изменения уровня глюкозы крови и относительно постоянна. Эти фармакокинетические особенности позволяют считать С-пептид наилучшим методом оценки выработки инсулина в поджелудочной железе.

На основании результатов исследования на инсулин и С-пептид можно провести более точную дифференциальную диагностику сахарного диабета. Для СД 2 типа характерна повышенная концентрация инсулина и С-пептида в начале заболевания и ее постепенное снижение с течением болезни. Для СД 1 типа типичен очень низкий или неопределяющийся уровень инсулина и С-пептида.

Развернутая диагностика сахарного диабета включает все четыре компонента: уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина и С-пептида. Это исследование проводят при наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии), но также и без каких-либо явных признаков этого заболевания пациентам с избытком массы тела (индекс массы тела, ИМТ ≥ 25 кг/м 2 ) при наличии у них одного или нескольких следующих дополнительных факторов риска:

• малоподвижный образ жизни;
• наличие близкого родственника с СД;
• диабет беременных в анамнезе;
• артериальная гипертензия;
• ХС-ЛПВП менее 35 мг/дл и/или триглицериды более 250 мг/дл;
• синдром поликистозных яичников;
• нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак в анамнезе;
• черный акантоз;
• заболевания сердца в анамнезе.

При подтверждении диагноза «СД» могут потребоваться дополнительные тесты, в том числе для оценки функции почек. Результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики сахарного диабета;
• для дифференциальной диагностики 1 и 2 типов сахарного диабета.

Когда назначается исследование?

• При наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии);
• при обследовании пациента с ИМТ ≥25 кг/м 2 с одним или несколькими дополнительными факторами риска СД (малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, дислипидемия и другие).

Что означают результаты?

• Гликированный гемоглобин (HbA1c): https://helix.ru/kb/item/06-014#subj11
• [06-015] Глюкоза в плазме: https://helix.ru/kb/item/06-015#subj11
• [06-039] С-пептид в сыворотке: https://helix.ru/kb/item/06-039#subj11
• [08-026] Инсулин: https://helix.ru/kb/item/08-026

Критерии диагностики СД:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
• — или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
• — или глюкоза плазма крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
• — или HbA1C ≥ 6,5 %.

Критерии дифференциальной диагностики 1 и 2 типов СД:

СД 1 тип

СД 2 тип

Инсулин и С-пептид

Снижен или не определяется

Повышен или норма (в начале болезни)

Снижен (при прогрессировании болезни)

Что может влиять на результат?

• Прием пищи;
• физическая активность;
• стресс;
• наличие в крови аутоантител к инсулину (для анализа на инсулин);
• введение эндогенного инсулина или секретогенов, например препаратов сульфонилмочевины (для анализа на инсулин и С-пептид).

Важные замечания

• Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
• результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

[06-115] Глюкоза в моче

[06-134] С-пептид в суточной моче

[13-016] Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы

[42-014] Генетический риск развития гипергликемии

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, педиатр, эндокринолог.

Литература

• American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81–90.
• Handelsman Y. et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus: comprehensive care plan.Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1–53.

Источник: helix.ru

Роль ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в лечении сахарного диабета 2 типа в клинической практике

Для цитирования: Петунина Н.А., Тельнова М.Э., Гончарова Е.В. Роль ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в лечении сахарного диабета 2 типа в клинической практике // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 12. С. 16–24.

DOI 10.33978/2307-3586-2020-16-12-16-24
Эффективная фармакотерапия. 2020.Том 16. № 12. Эндокринология

• Аннотация
• Статья
• Ссылки
• Английский вариант

Распространенность сахарного диабета (СД) в мире продолжает увеличиваться. При этом более 90% случаев приходится на СД 2 типа.
На сегодняшний день новым классом препаратов, применяемых в клинической практике при СД 2 типа, являются глифлозины – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). Механизм их действия направлен на ингибирование реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек, что способствует увеличению экскреции глюкозы с мочой. Данный эффект является глюкозозависимым. Как следствие, терапия иНГЛТ-2 ассоциируется с уменьшением риска гипогликемии. В России зарегистрированы пять представителей иНГЛТ-2: дапаглифлозин (Форсига), ипраглифлозин (Суглат), канаглифлозин (Инвокана), эмпаглифлозин (Джардинс) и эртуглифлозин (Стиглатра).
Ипраглифлозин был зарегистрирован в Российской Федерации в мае 2019 г.
Эффективность и безопасность ипраглифлозина (препарат Суглат) как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами продемонстрированы в ряде клинических исследований. Установлено, что ипраглифлозин в дозах 50 и 100 мг способен улучшать гликемический контроль, показатели липидного обмена, снижать массу тела и артериальное давление. Кроме того, его можно использовать у пациентов с нарушенной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации > 30 мл/мин/1,73 м 2 ).

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, ингибиторы, патология, глюкоза, ипраглифлозин

Распространенность сахарного диабета (СД) в мире продолжает увеличиваться. При этом более 90% случаев приходится на СД 2 типа.
На сегодняшний день новым классом препаратов, применяемых в клинической практике при СД 2 типа, являются глифлозины – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). Механизм их действия направлен на ингибирование реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек, что способствует увеличению экскреции глюкозы с мочой. Данный эффект является глюкозозависимым. Как следствие, терапия иНГЛТ-2 ассоциируется с уменьшением риска гипогликемии. В России зарегистрированы пять представителей иНГЛТ-2: дапаглифлозин (Форсига), ипраглифлозин (Суглат), канаглифлозин (Инвокана), эмпаглифлозин (Джардинс) и эртуглифлозин (Стиглатра).
Ипраглифлозин был зарегистрирован в Российской Федерации в мае 2019 г.
Эффективность и безопасность ипраглифлозина (препарат Суглат) как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами продемонстрированы в ряде клинических исследований. Установлено, что ипраглифлозин в дозах 50 и 100 мг способен улучшать гликемический контроль, показатели липидного обмена, снижать массу тела и артериальное давление. Кроме того, его можно использовать у пациентов с нарушенной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации > 30 мл/мин/1,73 м 2 ).

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1, 2
Рис. 1. Средняя разница изменения НbА1с, %
Рис. 2. Средняя разница изменения массы тела, кг

Распространенность сахарного диабета (СД) ежегодно увеличивается. Эта тенденция характерна для всех стран, в том числе для России. Согласно данным федерального регистра СД, на конец декабря 2018 г. в Российской Федерации на диспансерном учете состояло 4 584 575 человек (3,1% населения), из них 4 238 503 – с сахарным диабетом 2 типа [1].

Однако более половины больных не знают о своем диагнозе. Так, в ходе всероссийского эпидемиологического исследования NATION было установлено, что 5,4% населения в возрасте от 20 до 79 лет страдают СД 2 типа, при этом 54% не знают о наличии заболевания. У 19,3% обследованных выявлены предиабет или высокий риск развития СД 2 типа [2].

Надлежащий контроль СД может предотвратить и замедлить прогрессирование осложнений [3, 4].

Медикаментозное лечение СД 2 типа должно влиять на основные механизмы нарушения углеводного обмена [5]. С учетом того что СД 2 типа – мультифакторное, постоянно прогрессирующее заболевание со сложным патогенезом, необходим комплекс мероприятий, направленных на нормализацию не только уровня глюкозы в плазме, но и других показателей, например липидного спектра, артериального давления, массы тела.

Особенностью современной диабетологии является персонализированный подход к лечению. В частности, при определении целей лечения должны учитываться возраст пациента, его функциональная зависимость, а также наличие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска развития тяжелой гипогликемии (таблица). Для большинства взрослых пациентов с СД целесообразным является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7,0% [1].

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, стратегия терапии зависит от того, насколько исходный уровень HbA1c пациента превышает индивидуальные целевые показатели. На старте медикаментозного лечения может применяться либо монотерапия, либо комбинированная терапия [1].

Лечение рекомендуют начинать с метформина (в качестве приоритетного препарата), при неэффективности или высокой гипергликемии – его комбинации с другими сахароснижающими препаратами [1].

В ряде клинических случаев, таких как риск гипогликемий, АССЗ, хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение, определенные классы сахароснижающих препаратов или отдельные препараты имеют доказанные преимущества. Так, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или с высоким риском ее развития в состав сахароснижающей терапии можно включать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) [1]. Этот класс препаратов является приоритетным у лиц с АССЗ или высоким/очень высоким риском их развития. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации по изучению диабета, представленным на Европейском конгрессе кардиологов в августе 2019 г., пациентам с впервые выявленным СД 2 типа, тем, кто уже имеет АССЗ и/или высокий/очень высокий риск развития данной патологии, в качестве препаратов первой линии следует назначать иНГЛТ-2 или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1) [6]. Эксперты Российской ассоциации эндокринологов (2019 г.) [1] также предлагают при лечении СД 2 типа у пациентов с АССЗ или высоким или очень высоким риском развития ССЗ в качестве препаратов выбора использовать иНГЛТ-2 и аГПП-1 [1].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Применение иНГЛТ-2 рекомендовано национальными и международными руководствами по терапии СД 2 типа [1, 7].

Ингибиторы НГЛТ-2 представляют собой достаточно новый класс сахароснижающих препаратов. Их действие направлено на подавление реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек, что способствует увеличению экскреции глюкозы с мочой [8]. Индуцированная иНГЛТ-2 глюкозурия оказывает влияние не только на уровень HbA1c, но и на массу тела, артериальное давление [9, 10].

Необходимо отметить, что действие иНГЛТ-2 является инсулиннезависимым. Однако оно зависит от уровня глюкозы и становится минимальным при значениях менее 5 ммоль/л. Поэтому при использовании иНГЛТ-2 по сравнению с применением других сахароснижающих препаратов, действие которых зависит от степени инсулинорезистентности или секреции инсулина, риск гипогликемий уменьшается [11].

Ингибиторы НГЛТ-2 также способны улучшать функцию β-клеток и чувствительность мышечной ткани к инсулину [12], защищать органы-мишени.

В частности, кардио- и нефропротективные эффекты иНГЛТ-2 доказаны в исследованиях сердечно-сосудистой безопасности EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE.

Таким образом, иНГЛТ-2 позволяют расширить возможности персонализированного подхода к лечению пациентов с СД 2 типа.

В настоящее время в распоряжении российских врачей есть пять препаратов из класса иНГЛТ-2: дапаглифлозин (Форсига), ипраглифлозин (Суглат), канаглифлозин (Инвокана), эмпаглифлозин (Джардинс) и эртуглифлозин (Стиглатра).

Ипраглифлозин

Ипраглифлозин – новый препарат из класса иНГЛТ-2. Он был зарегистрирован в России в мае 2019 г. Его ингибирующая активность в отношении НГЛТ-2 в 860 раз выше, чем в отношении НГЛТ-1 [13].

Эффективность и безопасность

Эффективность и безопасность ипраглифлозина как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами доказаны в ряде клинических исследований [14–19].

Согласно данным метаанализа клинических исследований, монотерапия ипраглифлозином в дозах 50 и 100 мг способствовала снижению уровня HbA1c на 1,20 и 1,48% соответственно [20].

Добавление ипраглифлозина в дозе 50 мг/сут к метформину приводило к снижению уровня HbA1c на 1,30%, к производным сульфонилмочевины – на 1,14% [15].

Как было отмечено ранее, иНГЛТ-2 способны значимо снижать массу тела. Известно, что это достигается преимущественно за счет жировой массы. Уменьшается не только подкожное, но и висцеральное жировое депо.

Ингибирование НГЛТ-2 приводит к потере 60–80 г/сут глюкозы с мочой, вследствие чего создается отрицательный энергетический баланс. Это обеспечивает потерю 240–320 ккал/сут [21, 22].

Результаты проведенных исследований подтвердили положительное влияние ипраглифлозина на массу тела. Так, при добавлении ипраглифлозина к метформину она снижалась в среднем на 2,33 кг (р 2 , расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 81,94 ± 21,75 мл/мин/1,73 м 2 . Средняя продолжительность СД составила 7,96 ± 6,45 года, у 23,5% длительность заболевания была менее пяти лет. У подавляющего большинства (83,7%) участников исследования выявлены сопутствующие заболевания [23].

Через 24 недели на фоне терапии ипраглифлозином уровень HbA1c снизился на 0,80%. Достигнутое улучшение отмечалось на протяжении всего периода исследования. Через три года от начала программы HbA1c в среднем уменьшился на 0,71% от исходных значений.

Кроме того, отмечена тенденция к снижению массы тела. Положительный результат (-2,3 кг) также сохранялся в течение трех лет [23].

Систолическое артериальное давление уменьшилось на 3,7 мм рт. ст., диастолическое – на 2,1 мм рт. ст., уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) – на 2,4 мг/дл.

На фоне длительной терапии ипраглифлозином СКФ оставалась относительно стабильной. Небольшое ее снижение (-3,2% от исходного) отмечалось только после инициации терапии иНГЛТ-2. Через три года СКФ уменьшилась на 2,7% от исходного значения, что может свидетельствовать о способности ипраглифлозина сохранять функцию почек [23].

Особый интерес представляет объединенный анализ данных пяти клинических исследований о влиянии значений ИМТ на эффективность и безопасность ипраглифлозина у пациентов с СД 2 типа.

Снижение уровня HbA1c слабо коррелировало с изменением массы тела. Применение ипраглифлозина ассоциировалось с улучшением показателей артериального давления, триглицеридов, ХС-ЛПНП, уровня инсулина, адипонектина и лептина. Так, в группе ипраглифлозина по сравнению с группой плацебо значимое снижение уровня инсулина в сыворотке натощак наблюдалось практически у всех пациентов независимо от ИМТ (р 2 . Снижение концентрации лептина также было более значительным в группах ипраглифлозина (р 2 . Уровень адипонектина значительно увеличился у всех пациентов, получавших ипраглифлозин (р 2 (р 2 (р 30 мл/мин/1,73 м 2 ) [25] и лиц пожилого возраста (старше 75 лет) [26].

Эффективность и безопасность ипраглифлозина у больных СД 2 типа с нарушенной функцией почек оценивались в 24-недельном рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании LANTERN с последующим открытым 28-недельным периодом наблюдения [25]. В исследование было включено 165 пациентов в возрасте от 20 до 74 лет. Длительность СД до начала исследования составляла 12 недель и более. Нарушение функции почек было легким и умеренным – расчетная СКФ ≥ 30 и 2 . Участники исследования не достигали целевой гликемии на фоне диетотерапии (в сочетании с физической активностью) или ее комбинации с одним из пероральных сахароснижающих препаратов (ингибитором α-глюкозидазы, производным сульфонилмочевины или пиоглитазоном). У пациентов с легким нарушением функции почек лечение ипраглифлозином способствовало более значимому снижению уровня HbA1c (-0,56%, p 30 мл/мин/1,73 м 2 ) и лиц пожилого возраста (старше 75 лет).

Применение ингибиторов НГЛТ-2, в том числе ипраглифлозина, может снизить риски развития, а также прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа [36].

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, ингибиторы, патология, глюкоза, ипраглифлозин

Источник: umedp.ru